Härtefallregelung (§ 55 SGB V)

Wann habe ich einen Leistungsanspruch nach der Härtefallregel?

Eine unzumutbare Belastung im Sinne der Härtefallregelung liegt vor, wenn

  1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße nicht überschreiten (für 2015 2.835 €). Das heißt: Ihr monatliches Brutto max. 1.134 € beträgt. (Angabe ohne Gewähr)
  2. Sie Sozialhilfe (Hartz IV), Kriegsopferfürsorge bzw. Ausbildungsförderung erhalten oder
  3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Härtefallpatienten müssen sich unbedingt vorher mit der Krankenkasse in Verbindung setzen.

  • Der Patient hat grundsätzlich Anspruch auf eine zuzahlungsfreie Zahnersatzversorgung, aber nur im Rahmen der Regelversorgungen.
  • Zuzahlungsfreiheit ist sichergestellt durch den doppelten Festzuschuss.
  • Bleibt der Gesamtrechnungsbetrag unter dem doppelten Festzuschuss, ist der Erstattungsanspruch des Patienten auf den Gesamtrechnungsbetrag begrenzt.
  • Reicht der doppelte Festzuschuss für eine Regelversorgung nicht aus, ist die Krankenkasse nach dem Satzungsrecht verpflichtet die vollen Kosten zu übernehmen.
  • Wählt der Patient eine Regelversorgung mit Edelmetall/Reinmetall, werden die tatsächlich angefallenen Kosten unter Abzug der Edelmetall- bzw. Reinmetallkosten (incl. MwSt.) von der Krankenkasse übernommen.
  • Wählt der Patient einen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz ist der Anspruch gegenüber seiner Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten trägt der Patient in voller Höhe.

Siehe dazu SGBV § 55

Gleitende Härtefallregelung

In den Fällen, wo Ihr Einkommen nur knapp über der Härtefallgrenze nach Punkt 1 (s.o.) liegt, und der Eigenanteil für einen neuen Zahnersatz Sie unzumutbar belasten würde, kommt unter Umständen die "gleitende Härtefallregelung" in Betracht.

Diese sieht eine zumutbare Eigenbelastung in Höhe des dreifachen Betrages vor, um den Ihr Bruttoeinkommen (bei Rentnern: Bruttorente vor Abzug der Kassenbeiträge) die Härtefallgrenze übersteigt.

Bei einer Überschreitung der Härtefallgrenze von zum Beispiel 30 Euro und einem Eigenanteil von 600 Euro läge der zusätzliche Erstattungsanspruch bei 510 Euro (600 - 3 x 30).

Gleitende Härtefallregelung  
 1.  Gesamtkosten des Zahnersatzes    1.380,53
 2.  Festzuschuss seitens Krankenkasse  -      668,53
 3.  vorläufiger Eigenanteil       712,- 
 4.  Belastungsgrenze    1.134- 
 5.  Familieneinkommen    1.200,- 
 6.  Differenz zwischen 4 und 5        66,-  
 7.  vorläufiger Eigenanteil       712,- 
 8.

 Differenzbetrag mal 3

(zumutbarer Eigenanteil)

 -      198,-
 9.  zusätzlicher Kassenzuschuss      514,-
Härtefall-Antrag für Krankenkasse
Hier können Sie ein Antragsformular direkt ausfüllen und ausdrucken oder abspeichern, um es bei Ihrer Krankenkasse einzureichen.
Antrag HärtefallX.pdf
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