Gesetzliche Krankenenkassen

Leistungsangebot

Durch ständige Änderungen in der Sozial-gesetzgebung und aufgrund der Vielfalt von Krankenkassen mit unterschiedlichen Satzungen herrscht zum Teil eine große Verunsicherung darüber, in wie weit Leistungen von der "Krankenkasse" übernommen werden oder vom Patienten zu bezahlen sind.

Um Ihnen in diesem Dickicht ein wenig die Orientierung über Versicherungsleistungen, Zuzahlungen, Wahl- und Wunschleistungen zu erleichtern, haben wir für Sie die wesentlichen Bestimmungen zusammengestellt.

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Patienteninfo Grund-, Mehr- und Wahlleistungen
Patienteninformation über die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und etwaiger Zuzahlungen
Patienteninfo Leistungsübersicht in der [...]
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Grundleistungen

Nach dem Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) wird der Rahmen der zahnärztlichen Behandlung innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblich durch die Paragraphen 12 (Wirtschaftlichkeitsgebot) und 28 (zahn/ärztliche Behandlung) bestimmt. Demzufolge werden folgende Grundleistungen von der Krankenkasse übernommen:

  • Schmerzbehandlung
  • Untersuchung, Röntgen
  • Zahnsteinentfernung (1x pro Kalenderjahr)
  • Zahnfüllung mit einem einfachen Füllungsmaterial (Amalgam, Zement...)
  • Einfache Wurzelkanalbehandlung
  • Zahnentfernung und weitere kleine chirurgische Eingriffe
  • Kieferorthopädische Behandlungen unter 18 bei bestimmten Inidikationen (20% bzw.10% Eigenanteil)

Festzuschüsse für Zahnersatz

Seit Einführung des Festzuschusssystems für Zahnersatz im Jahr 2005 gewähren die Krankenkassen bei der Behandlung mit Zahnersatz (s.u.) nur noch einen festgelegten Betrag, der sich anhand der sogenannten Regelversorgung orientiert. Diese entspricht im Wesentlichen den Vertragsleistungen bis zum 31.12.2004. Sie bildet die Berechnungsgrundlage  für die Festzuschüsse der Krankenkassen.

Die Höhe des Betrages richtet sich nach dem vorliegenden Zahnbefund, der die Gesamtsituation berückschtigt. Unabhängig von der Art und Qualität des Zahnersatzes, für den Sie sich entscheiden, erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse denselben Zuschuss. Nach § 12.2 SGB V ist damit die Leistungspflicht der Krankenkasse erfüllt.

Festzuschüsse werden auf folgende Versorgungen gewährt:

 

Zahnersatz-Versorgung

Festzuschuss

Gebiet

Standard(teil)kronen, gegebenen­falls mit Wurzelverankerung und Teilverblendung aus Kunststoff *

ca. 135 bis 150 €

ca. 30 bis 90 €

ca. 50 €

je Zahn

je Zahn

je Zahn

Einfache Brücken-Versorgung von Zahnlücken ggfs. mit
Teilverblendung aus Kunststoff *

ca. 130 €

ca. 45 €

ca. 50 €

je Zahn

je Brückenglied

je Zahn

Teilprothesen im Lückengebiss

ca. 325 €

je Kiefer

Teleskop-Kronen ggfs. mit

Teilverblendung aus Kunststoff * oder

Wurzelstiftkappen

ca. 235 €

ca. 30 €
ca. 210 €

je Zahn

je Zahn

je Zahn

Totalprothesen zur Versorgung zahnloser Kiefer
Metallbasis

Bestimmung der Lagebeziehung

ca. 300 €

 

ca. 80 €

ca. 50 €

je Kiefer

 

je Kiefer

Gesamt

Interimsprothese

ca. 100 bis 250 €

je Kiefer

Reparaturmaßnahmen an Zahnersatz

 

 

Versorgung mit Suprakonstruktionen bei Einzelzahnlücke oder totaler Prothese bei Ausnahmefall

 

 

Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen

 

 

* im Verblendbereich (Zähne 15-25 und 34-44)

 

Anhand Ihrer individuellen Gebisssituation klären wir Sie gerne ausführlich über die verschiedenen Versorgungsmöglickeiten auf. Wir erstellen gerne unverbindlich einen Heil- und Kostenplan für die von Ihnen gewünschte Behandlung, anhand dessen Sie die Höhe der Gesamtkosten, den Kassenzuschuss und den Eigenanteil, den Sie selbst zu tragen haben, ablesen können.

Mehrleistungen

Bei Kassenbehandlungen, die mit besseren Materialien oder aufwendigeren Techniken durchgeführt werden, müssen Sie die Mehrkosten nach Abzug der Kassenleistung selbst tragen. Hierzu gehören nach § 28 Absatz 2.2 SGB V  hochwertige Füllungen (z.B. mit Composit, individuelle zahnfarbene Füllungen) und Einlagefüllungen.

Im Bereich des Zahnersatzes (Kronen, Brücken und Teil-/Prothesen) ist lediglich für Härtefälle eine kostenfreie einfache Versorgung gewährleistet. Im Rahmen der Festzuschüsse bleibt auch bei einfachen Regelversorgungen, die dem Anspruch ausreichend, notwendig und wirtschaftlich genügen, ein Eigenanteil für den Patienten. Für höherwertige gleichartige Versorgungsformen oder andersartigen Zahnersatz ist in der Regel ein höherer Selbstbehalt zu tragen.

Wahlleistungen

Unter Wahlleistungen fallen alle Leistungen, die nicht von den Krankenkassen bezuschusst werden dürfen.
Dazu gehören zum einen laut § 12 SGB V alle Leistungen, die nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen: "Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

Zum Beispiel

  • komplizierte Wurzelbehandlungen bei unklarer Prognose
  • Zahnfleischbehandlungen bei unzureichender Mundhygiene

Zum anderen sind gemäß SGB V § 28 folgende Leistungen ausdrücklich von der Erstattung durch die Krankenkassen ausgeschlossen:

  • Erwachsenen-Kieferorthopädie
  • Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen
  • Implantatologische Lesitungen

Sowie alle Leistungen, die nicht medizinsch indiziert sind, also Wunschleistungen aus kosmetischen, ästhetischen oder anderen Gründen:

  • Zahnaufhellungen (Bleaching)
  • kosmetische Zahnreinigung
  • Prothesenreinigung
  • Prophylaxe (Ausnahme siehe Kinderprophylaxe)
  • Zahnumformungen, Veneers
  • und viele mehr ...